Αυτό το κεφάλαιο δεν ασχολείται με τη νεογνική περιτομή, ούτε τη μαζική περιτομή όπως εφαρμόζεται σε πολλές αφρικανικές χώρες ως μέρος ενός εθνικού προγράμματος για την πρόληψη του HIV. Επίσης η «θρησκευτική και πολιτιστική» περιτομή δεν συζητείται. Επί του παρόντος, σε ορισμένες ευρωπαϊκές χώρες, οι επαγγελματικές οργανώσεις δεν υποστηρίζουν την περιτομή για αυτούς τους λόγους και δεν καλύπτεται πλέον από ασφάλιση σε αυτές τις χώρες. Έχουν δημιουργηθεί ειδικά κέντρα, όπου άρτια εκπαιδευμένοι γιατροί κάνουν περιτομές υπο καταστολή και τοπικά αναισθητικά με χαμηλότερο κόστος. Σε κάθε περίπτωση, οι εγκαταστάσεις πρέπει να συμμορφώνονται με τους εθνικούς κανονισμούς σχετικά με την υγιεινή, τον ειδικό εξοπλισμό, τα πρωτόκολλα πόνου και την παρακολούθηση. Συνήθως αυτές οι κλινικές έχουν συμφωνία με κοντινό νοσοκομείο για την άμεση αντιμετώπιση πιθανών επιπλοκών. Υπολογίζεται ότι το 37-39% των ανδρών παγκοσμίως κάνουν περιτομή .
Επιδημιολογία, αιτιολογία και παθοφυσιολογία
Στο τέλος του πρώτου έτους της ζωής, το τράβηγμα της ακροποσθίας κάτω από την στεφανιαία αύλακα είναι δυνατή περίπου στο 50% των αγοριών. Αυτό το ποσοστό αυξάνεται σε περίπου 89% στην ηλικία των τριών ετών. Η συχνότητα της φίμωσης είναι 8% σε ηλικίες έξι έως επτά ετών και σε μόλις 1% σε άνδρες ηλικίας δεκαέξι έως δεκαοκτώ ετών .
Η φίμωση είναι είτε πρωτοπαθής χωρίς σημάδια ουλής, είτε δευτεροπαθής (παθολογική) με ουλή όπως η balanitis xerotica obliterans (BXO) [14]. Η Balanitis xerotica obliterans-αποφρακτική ξηρωτική βαλανίτιδα, που ονομάζεται επίσης σκλήροατροφικός λειχήνας, ανευρίσκεται στο 35% των περιτομών σε παιδιά και εφήβους και στο 17% των αγοριών κάτω των δέκα ετών που παρουσιάζουν φίμωση. Η κλινική εμφάνιση της BXO στα παιδιά μπορεί να προκαλεί σύγχυση και δεν συσχετίζεται πάντα με τα τελικά ιστοπαθολογικά αποτελέσματα. Η χρόνια φλεγμονώδης νόσος που προκαλείται από λεμφοκύτταρα είναι το πιο κοινό εύρημα .
Η φίμωση πρέπει να διακρίνεται από τη φυσιολογική συγκόλληση (σύμφυση) της ακροποσθίας στη βάλανο, η οποία είναι ένα περισσότερο ή λιγότερο φυσιολογικό φαινόμενο και φαίνεται καθαρά η βάλανος και η ακροποσθία . Ο διαχωρισμός της ακροποσθίας από τη βάλανο βασίζεται σε συσσωρευμένα επιθηλιακά υπολείμματα (σμήγμα) και τις στύσεις πέους. Θα πρέπει να αποθαρρύνεται η βίαιη ανάκληση του δέρματος για να αποφευχθεί ο σχηματισμός κυκλωτερούς στενωτικού δακτυλίου .
Η παραφίμωση πρέπει να θεωρείται ως κατάσταση έκτακτης ανάγκης. Παρεμβαίνει στην αιμάτωση περιφερικά από τον συσφιγκτικό δακτύλιο και εγκυμονεί κίνδυνο νέκρωσης του δέρματος.
Διαγνωστική αξιολόγηση
Η διάγνωση της φίμωσης και της παραφίμωσης γίνεται με κλινική εξέταση. Εάν η ακροποσθία δεν είναι αναδιπλούμενη ή μόνο εν μέρει αναδιπλούμενη και εμφανίζει έναν στενωτικό δακτύλιο που τραβιέται προς τα πίσω κάτω από τη βάλανο του πέους, πρέπει να υποτεθεί ότι υπάρχει δυσαναλογία μεταξύ του πλάτους της ακροποσθίας και της διαμέτρου της βαλάνου του πέους. Εκτός από τη συσταλμένη ακροποσθία, μπορεί να υπάρχουν συμφύσεις μεταξύ της εσωτερικής επιφάνειας της πρόποδας και του αδενικού επιθηλίου ή/και ένα fraenulum breve. Η παραφίμωση χαρακτηρίζεται από μια συσταλμένη ακροποσθία με τον συσταλτικό δακτύλιο εντοπισμένο στο επίπεδο της αυλάκωσης, η οποία εμποδίζει την αντικατάσταση της ακροποσθίας πάνω από τη βαλάνο.
3.1.4.Διοίκηση
Η συντηρητική θεραπεία είναι μια επιλογή για την πρωτογενή φίμωση. Οι θεραπείες κατηγορίας 4 ήταν πιο αποτελεσματικές έναντι του εικονικού φαρμάκου και των διατάσεων με το χέρι [19]. Μια κορτικοειδής αλοιφή ή κρέμα (0,05-0,1%) μπορεί να χορηγηθεί δύο φορές την ημέρα σε διάστημα 4-8 εβδομάδων με ποσοστό επιτυχίας > 80% [20-23] (LE: 1b). Μπορεί να αναμένεται ποσοστό υποτροπής έως και 17% [24]. Αυτή η θεραπεία δεν έχει παρενέργειες και τα μέσα επίπεδα κορτιζόλης στο αίμα δεν διαφέρουν σημαντικά από μια ομάδα ασθενών που δεν έχουν λάβει θεραπεία [25] (LE: 1b). Ο άξονας υποθαλάμου υπόφυσης-επινεφριδίων δεν επηρεάστηκε από την τοπική θεραπεία με κορτικοειδή [26]. Η προσκόλληση της ακροποσθίας στη βάλανο δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία με στεροειδή [20] (LE: 2).
Η χειρουργική θεραπεία της φίμωσης στα παιδιά εξαρτάται από τις προτιμήσεις των φροντιστών και μπορεί να είναι πλαστική ή ριζική περιτομή μετά τη συμπλήρωση του δεύτερου έτους της ζωής. Εναλλακτικά, το Shang Ring μπορεί να χρησιμοποιηθεί ειδικά σε αναπτυσσόμενες χώρες [27]. Η πλαστική περιτομή έχει ως στόχο την επίτευξη μιας ευρείας περιφέρειας της ακροποσθίας με πλήρη ανασυρσιμότητα, ενώ η ακροποσθία διατηρείται (ραχιαία τομή, μερική περιτομή, πλαστική προπώλησης τρίαινας, συνδυασμός 2 πλαστικών Z και μιας πλαστικής Υ) [28,29]. Ωστόσο, αυτή η διαδικασία ενέχει την πιθανότητα υποτροπής της φίμωσης [30]. Στην ίδια συνεδρία, οι συμφύσεις απελευθερώνονται και ένα σχετικό fraenulum breve διορθώνεται με fraenulotomy. Εάν είναι απαραίτητο, προστίθεται και η κοτοπλαστική. Σε όλες τις περιπτώσεις η σχολαστική αιμόσταση είναι υποχρεωτική και χρησιμοποιούνται συχνότερα απορροφήσιμα διακοπτόμενα ράμματα.
Απόλυτη ένδειξη για περιτομή είναι η δευτερογενής φίμωση. Στην πρωτοπαθή φίμωση (συμπεριλαμβανομένων εκείνων που δεν ανταποκρίνονται σε ιατρική θεραπεία), υποτροπιάζουσα μπαλανοποσθίτιδα και υποτροπιάζουσες